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不良反应上报
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患者信息
*患者姓名:
患者性别:
患者年龄:
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患者体重:
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原患疾病:
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就诊医院:
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过敏史:
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用药信息
*怀疑药品名称:
生产企业名称:
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生产批号:
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用法用量:
请输入用法用量
并用药品名称:
请输入并用药品名称
生产企业名称:
请输入生产企业名称
生产批号:
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过程描述
*过程描述:
请输入过程描述5-500个字符
报告者联系方式
*报告者姓名:
请输入报告者姓名
*手     机:
*是否同意随访:
*填表日期:
请输入填表日期
备注:
1.请尽可能完整的填写报告表,其中“*”为必填项目。
2.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
3.不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,每次XX量,每日XX次,何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。